咽食管憩室的治疗

治疗篇

对于保守治疗，适用于那些睡室小或健康状况不适宜手术的患者。而对于有睡室症状且出现吞咽困难、营养不良、呼吸道并发症或新生物发生的患者，应尽快安排手术。当出现睡室穿孔等紧急情况时，应立即进行手术。

手术前的准备通常无需特殊安排，但对于营养不良的患者，可能需要非肠道营养或增强胃口的治疗。当存在肺并发症时，应积极进行治疗，但如消退缓慢，则无需等待过长时间。在手术前48小时内，患者应进入清流状态，并尽量排空憩室内的滞留食物或分泌物，以减少时的误吸风险。

在方法的选择上，气管内带套囊插管的方法因其能控制呼吸、防止误吸，通常被认为是优于颈部阻滞或浸润的。

手术方法主要围绕睡室切除术展开，包括睡室切除术、睡室内翻缝合术和睡室固定术。随着医疗技术的进步，现在更倾向于一期睡室切除术。对于某些特殊情况，例如直径小于1cm的憩室，可以采用简单的肌层切开术。

关于咽食管憩室的治疗，Allen和C1agett（1965）的研究为我们提供了宝贵的经验。他们总结了21例咽食管憩室患者的治疗情况，强调了解决憩室远端梗阻的重要性。目前常用的手术方法包括简单的环咽肌切除术以及环咽肌切除术和憩室切除术的结合。

对于简单的环咽肌切除术，其适应证主要是直径较小的咽食管憩室。通过改善患者的营养状况、排空憩室内容、加强口腔卫生护理以及治疗并发症等术前准备，手术过程主要涉及到气管内插管静脉复合全身，然后显露憩室、切断环咽肌。憩室大多位于咽和食管交界处的后壁，通过特定切口显露。在显露憩室的过程中，要注意避免伤及喉返神经。

咽食管憩室切除术则涉及到更深入的解剖憩室过程。在切断环咽肌后，需要沿着憩室囊壁向下解剖，到达颈部，并彻底解剖睡室颈部。这个过程需要注意避免喉返神经的损伤。

在精细的手术中，憩室的切除是一项重要步骤。医生运用专业的技巧，确保手术顺利进行。使用弯曲的血管钳精准夹住憩室颈部的粘膜，作为切除的指引。这个步骤不仅可以牵引憩室，还能防止食管腔在切除过程中狭窄。

完成憩室的切除后，医生将进行休息室的残余端缝合。这个过程通常与食道缝合同时进行，使用线将粘膜和粘膜下层缝合，然后横缝食管肌层或下咽纤维层，以消除肌肉缺陷区域。医生会在食管上端的环形肌纤维处进行切断。

对于特殊情况的食道休息室处理，医生会根据患者的具体情况采取非常规措施。例如，如果异物导致咽管休息室穿孔并导致食道狭窄，医生可能会选择手术切除食道。对于延伸至胸部的咽管休息室，医生会通过右侧胸部开口进入胸部进行处理。

近年来，使用TA类型缝合器的手术方法逐渐普及。这种缝合器可以快速准确地切除和缝合咽食管憩室。使用时，只需将缝合器准确放置在憩室颈部，击发缝合柄，即可完成一次切除和缝合。

术后处理也是关键的一环。医生会要求患者常用药水漱口，避免呕吐。对于简单的环咽肌切除术，患者在术后第一天可以开始流质饮食。术后三天左右拆除切口引流后，患者需用抗生素预防感染。大部分患者在术后一周左右可以逐渐恢复到半流质饮食，两周后恢复正常饮食。

手术的主要并发症包括病变部位的渗漏（瘘管形成）、脓肿和血肿等。其中，瘘管形成是最常见的并发症，大部分发生在手术后一周左右。其他并发症如喉返神经损伤、食管腔狭窄、纵隔感染等的发生率也较高。术后声音嘶哑是常见的现象，但永久性喉返神经损伤较少见。部分患者在术后憩室会复发，需要再次手术。

关于术后预后的情况

手术后，可能会出现一些并发症，包括憩室切除术后的瘘管形成、喉返神经损伤等。这些并发症在手术后的一周左右较为常见。例如，伤口处可能会出现唾液分泌，这种情况可能会持续一段时间，大多数情况会在几周或几个月后自行愈合。虽然喉返神经永久性损伤的情况较为罕见，但我们也需对此保持警惕。在手术中，如果因过多的粘膜切除导致食管狭窄，我们可以采用扩张治疗，若扩张失败则需要进行二次手术。

Payne和King曾对888例咽食管憩室患者进行了憩室切除手术，其中瘘管形成的比例为1.8%，声带麻痹的比例为3.2%，复发率为3.6%，死亡率为1.2%。而对于单纯的环咽肌切除术，我们治疗的25例小憩室患者均顺利完成手术，并未出现死亡及任何并发症的情况。

手术过程中的每一个细节都关乎患者的康复，我们需要谨慎、精细地处理每一个步骤，确保手术的成功率和患者的安全。术后，我们也需要密切关注患者的恢复情况，及时处理任何可能出现的并发症，以最大限度地保障患者的健康。